의료 보고서는 종이 또는 전자인지 여부에 관계없이 환자의 의료 기록의 핵심입니다. 의사가 환자의 특정 의학적 문제에 대해 상담하도록 다른 의사에게 요청할 때 의료 상담 보고서가 작성되거나 지시 될 것입니다. 예를 들어, 당뇨병 환자가 호흡 곤란을 겪기 시작하면 내과 의사는 폐렴 학자와상의 할 수 있습니다. 일반적으로 의료 상담에 포함 된 정보는 특정 제목으로 구분됩니다. 때로는 상담 보고서는 표제의 유무에 관계없이 편지 형태로 이루어질 수 있습니다.
$config[code] not found보고서 머리글 또는 편지의 주소 요소를 채 웁니다. 이것들은 컨설팅 주치의, 추천 의사, 진료 날짜 및 환자의 식별 정보를 식별합니다.
"환자 신원"과 "추천 이유"또는이 정보를 제공하는 소개 단락을 사용하여 서신의 보고서 또는 본문을 시작하십시오. 예를 들어, "환자는 32 세의 당뇨병 여성으로 호흡 곤란을 호소합니다."
환자의 병력을 묘사하십시오. "현재 질병의 역사", "과거의 병력", "과거의 수술 기록", "약물 치료", "알레르기", "가족 역사", "사회 역사"및 "시스템 검토"와 같은 여러 제목을 사용하십시오. "시스템 리뷰"에는 신체 시스템 (예: 머리, 눈, 귀, 코, 목구멍, 호흡기, 심장, 위장관, 내분비선)의 부제목과 각 시스템에 대해 환자가 겪고있는 증상을 추가로 나열합니다.
이 섹션의 소제목에는 "일반 외모", "머리, 눈, 귀, 코, 그리고 인후", "목", "폐", "심장", " 복부, ""Extremities ","Skin ","Neurologic "및 기타 관련 될 수 있습니다. 컨설턴트의 전문 분야에 관한 소제목은 다른 부분보다 더 자세하게 설명 될 것입니다. 의사는 또한 상담과 관련이없는 정보를 제외하도록 선택할 수 있습니다. 예를 들어, 가능한 한 다리 골절에 대해 상담 한 정형 외과 의사는 환자 평가에서 귀 검사를 포함하지 않을 수 있습니다.
"실험실 연구"및 "진단 연구"라는 제목으로 검토 할 수있는 관련 시험 결과를 기술하십시오. 여기에는 특정 시험 값 및 그 값이 정상 범위 내에 있는지 여부가 포함될 수 있습니다. X 선 또는 자기 공명 영상과 같은 이미 수행 된 이미징 결과도 포함될 수 있습니다.
"평가"또는 "인상"이라는 제목을 사용하여 병력, 신체 검사 및 실험실 연구를 기반으로 환자의 상태에 대한 전문적인 견해를 표현하십시오. 컨설턴트의 전문적 견해는 환자가 가질 수있는 다른 조건을 고려하여 그의 전문 분야와 관련이 있습니다. 컨설턴트는 가능한 진단이나 여러 가지 가능한 진단을 나열 할 수 있습니다. 예를 들어, 컨설팅 알레르기 전문의는 환자의 피부 발진이 음식 알레르기로 인한 것이 아닌 피부 질환에 의한 것인지를 고려해야 할 수도 있습니다.
"계획"또는 "권장 사항"이라는 제목을 사용하여 환자의 상태를 해결하는 데 필요한 단계를 설명하십시오. 6 단계의 예에서 알레르기 전문의는 추천 의사 명령서에 식품 감도 테스트를 지시하거나 추천 할 수 있습니다. 피부과 전문의. 이 섹션에는 컨설팅 담당 의사에게 후속 약속이 필요한지 여부가 표시되어야합니다.
진료 의사가 환자의 진료에서 진료를받는 것에 대해 진료 의사가 감사하는 문장 또는 단락과 함께 진찰 보고서 또는 편지를 작성하십시오. 필요한 경우 연락처 정보도 섹션에 표시되어야합니다. 보고서가 입원 상담 인 경우 컨설턴트는 추천 의사와 계속 환자를 추적 할 것인지 여부를 표시해야합니다.
팁
의료 시설은 종종 의료 보고서에 대한 고유 한 형식과 요구 사항을 갖습니다. 귀하의 생각을 지시하고 궤도에 올리는 데 도움이되도록 지시하는 동안 템플릿을 앞에 붙이십시오.
