각 환자가받는 진료와 치료를 문서화하는 것은 간호사의 주된 의무입니다. 일부는 문서화가 환자를 직접 돌보는 것만 큼 중요하지 않다고 주장 할 수도 있지만, 적절한 문서는 실제로 나머지 의료 팀이 효과적인 치료를 제공하는 데 도움이됩니다. 이 정보는 환자의 치료 과정을 계획 및 조정하고 서비스 비용을 정확하게 청구하는 데 사용됩니다. 또한, 문서화는 의료 종사원의 의료 종업원 복장을 보호합니다. 적절한 차트 작성은 의료 시설 및 간호사를 법적 조치로부터 보호하고 환자에게 가능한 최상의 치료를 제공하는 데 중요합니다.
$config[code] not found관련 정보
간호사는 환자의 생체 신호, 불만 사항, 주문 된 의료 검사 및 그 결과와 같은 기본적인 건강 정보를 문서화합니다. 또한 간호사는 개인적으로 목격하는 증상이나 행동을 기록 할 수 있습니다. 이는 환자의 감정이나 태도에 대한 주관적인 의견보다는 환자의 건강과 관련된 객관적인 관찰이어야합니다. 간호사는 또한 치료 및 약물 치료를 시행 할 때 기록합니다. 의사의 지시; 그리고 환자의 상태 변화. 환자의 의학적 진단은 완전한 차트의 중요한 부분이지만 간호사는 진단을하지 않습니다. 이것은 의사의 책임입니다.
명확하고 정확한 입장
간호사는 읽을 수있는 필체를 사용하여 입력을 완료해야합니다. 차트에는 간호사의 의견이 아닌 사실에 관한 정보 만 포함되어야합니다. 약어는 의료 기관의 정책에 의해 승인 된 경우에만 사용해야하며 일관되게 사용해야합니다. 간호사는 치료 후 가능한 빨리 진료를 기록해야하며 차트에는 진료가 제공된 시간이 포함되어야합니다.
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그레이로 당신에게 가져 왔습니다. 그레이로 당신에게 가져 왔습니다.오류 수정
환자의 의료 기록을 변경하는 것은 불법입니다. 간호사가 항목을 쓰는 동안 실수를하면 실수를 수정하는 적절한 방법은 오류를 통해 선을 그리고 변경 사항에 서명하거나 초기화하는 것입니다. 실수로 수정액을 사용하지 마십시오. 또한 간호사는 의료 기록을 폐기하거나 날짜를 늦춰서는 안됩니다.
법적 고려 사항
적절한 차트 작성은 양질의 진료를 용이하게 할뿐만 아니라 환자 차트는 간호사에 대한 의료용 처벌 소송에서 주요한 증거이기도합니다. 각 주에는 제한적인 법령 또는 환자가 소송을 제기 할 수있는 제한된 기간이 있습니다. 예를 들어, 펜실베니아의 경우, 법령의 효력은 2 년입니다. 차트를 검토하면 간호사가 사례 및 취한 조치를 상기 할 수 있으며 변호사는 환자에게 제공된 치료를 검토 할 수 있습니다. 간호사가 차트를 정확하게 작성하지 못한 경우, 그녀는 자신의 의무에서 태만 한 것으로 판명 될 수 있습니다.
전자 의료 기록
일부 의료 시설은 전자 의료 기록을 사용하며 이는 종이 기록과 동일한 적절한 차트 작성 단계를 필요로합니다. 간호사는 기록이 정확하고 필요한 모든 정보를 담고 있는지 확인해야합니다. 또한 간호사는 기록을 변조하지 않도록 액세스 비밀번호를 보호해야합니다. 메모와 문서를 입력 한 후 간호사는 환자의 개인 정보를 보호하기 위해 업무를 저장하고 화면을 닫아야합니다.
